卵巢子宫内膜样癌临床诊治我国专家一致（2023年版） 关键概括

  OEC是仅次于高等级浆液性癌的常见上皮性卵巢癌的肿瘤学类型，发病年纪显着低于HGSOC，常与子宫内膜异位症相关。

  卵巢子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）是原发于卵巢的上皮－间质源性肿瘤，好发于中老年人，占卵巢原发恶性肿瘤的10％～20％，与原发子宫内膜样癌具有相似的安排病理学特色。发病率仅次于卵巢高等级浆液性癌（high grade serous ovarian cancer，HGSOC），常伴有子宫内膜病变，与子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）及林奇综合征（Lynch syndrome）相关。本一致从流行病学特色、病理学特征、分子生物学特征、临床特征、确诊与辨别确诊、医治、预后等方面打开论说，旨在辅导OEC的规范化诊治与全程化办理。

  妊娠期兼并卵巢癌病例中，OEC占10.5%。我国的一项回忆研讨显现，50岁以下OEC的发病率呈逐年添加趋势（每年添加约1.02%），≥50岁OEC的发病率呈下降趋势（每年下降8.01%），提示发病年纪趋于年青化。OEC发病年纪为40～50岁，均匀发病年纪较HGSOC低，发病年纪具有地域差异。国外研讨标明，OEC的均匀发病年纪为55岁，国内报导的均匀发病年纪为50岁。多项研讨标明，OEC与EMs有显着的相关性。妊娠次数、绝经年纪、输卵管结扎和绝经期激素替代疗法也与OEC的产生密切相关。

  2020年第5版《WHO女人生殖肿瘤分类》将卵巢的子宫内膜样肿瘤分为良性（囊肿、囊腺瘤、腺纤维瘤）、接壤性（接壤性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤）及恶性（OEC），并将2014年第4版中的卵巢浆-黏液性癌划归为OEC。

  OEC一般是单侧性，体积较大（均匀11 cm），外表可润滑，切面多为实性和囊状，可伴有广泛的出血或坏死。如继发于子宫内膜异位囊肿，肿瘤可闯入到充溢陈旧性血液的囊肿腔，呈息肉样结节。

  OEC镜下调查一般表现为腺体交融、背靠背摆放，细胞呈内膜上皮样，腺体腔缘润滑。细胞核圆或卵圆形，染色质敞开，细胞为轻中度异型。常见鳞状上皮化生，有时可见黏液分解、排泄样改动、性索样分解、梭形细胞等，肿瘤细胞的形状学特征与预后无显着相关。

  Wilms肿瘤基因（WT-1）、雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）和p53是辅佐确诊OEC的免疫组化方针，OEC多为雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性，大部分p53呈野生型表达、WT-1阴性，PAX8阳性，肝细胞核因子1β（HNF1β）可阳性，天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）多为阴性。

  引荐定见：OEC巨检多为囊实性，囊实性成分份额不同。镜下细胞形状多样。WT-1、ER/PR和p53是OEC常用的免疫组化检测方针，常见ER/PR（+）、大部分WT-1阴性、p53野生型表达、PAX8阳性、Napsin A阴性、部分HNF1β（+）（引荐等级：2A类）。

  全外显子组测序显现，OEC常见的分子骤变包含CTNNB1、PTEN基因骤变以及微卫星不安稳（MSI）。dMMR或POLE骤变（15%）、HRD（19%）、BRCA1/2骤变（6%）及PIK3CA骤变（31%）。在疾病前期呈现的分子骤变可为OEC前期确诊供给根据。

  OEC也能够直接进行相似子宫体子宫内膜样癌的分子分型，其间POLE超骤变型（5%）、错配修复蛋白缺点型（MMRd型）（13%）、TP53骤变型（9%～13%）和无特异性分子改动型（NSMP，69%～73%）。

  引荐定见：疾病前期所表达的CTNNB1、PTEN、MSI分子改动，有望成为前期确诊OEC的标志物。有条件时引荐进行分子检测和分子分型（引荐等级：2A类）。

  前期OEC常无显着症状。疾病发展后，OEC常见临床可表现为盆腔痛苦（52.9%）、胃肠道症状（41.6%）、可接触肿块（40.3%）、腹胀（39.4%）、流血（19.9%）以及痛经（18.1%）等。多产生于单侧卵巢（79%～87%）。

  OEC常与子宫内膜相关疾病一起发现，例如EMs与子宫内膜癌。OEC常伴发EMs，兼并EMs者多为年青患者，确诊时多为前期，有明晰的EMs病史，患者存在发病年纪早、继续病变、处于绝经期；兼并肥壮、不规则流血、不孕、子宫肌瘤、甲状腺疾病、病灶固定且直径＞8 cm、成长敏捷及病灶呈多灶性等临床症状和体征；或雌激素水平高，均应考虑EMs恶变或许。其次，约10%～20%的患者伴发子宫内膜癌。

  临床上首先进行超声查看，OEC的超声特征以囊性为主的囊实性肿块，多为大的单侧肿瘤，常见状杰出。状结构在EMs相关OEC中更为常见（46.9%）。

  引荐定见：OEC多兼并EMs，与EMs症状相似，易前期发现。兼并流血的OEC患者，需在外子宫内膜病变。印象学查看首选超声，CT及MRI印象学特征用以OEC确诊及辨别确诊。单侧较大的具有状突起的囊实性结节需警觉OEC的或许性（引荐等级：2A类）。

  OEC确诊需结合症状、体征、辅佐查看，鉴于缺少特异性，术前难以确诊为子宫内膜样癌，有明晰EMs病史，卵巢占位成长敏捷，含有，血流丰厚，CT伴有强化，警觉EMs恶变为OEC或许。安排病理是确诊OEC的金规范，必要时需行免疫组化进行确诊。

  高等级的OEC与HGSOC形状学相似，一般结合免疫组化表达做辨别。OEC常呈WT1阴性，大多呈野生型p53表达，HGSOC一般呈WT1阳性和反常/骤变型p53表达。

  搬运性肿瘤多发于双侧卵巢，一起有乳腺、消化道等原发肿瘤史。OEC的安排形状学与子宫内膜样腺癌相似，且易同步子宫内膜癌。原发性OEC需与子宫内膜癌卵巢搬运相辨别，原发性双癌确诊关键：

  （3）卵巢肿瘤多为单侧，且局限于卵巢中心部分，子宫内膜癌灶小于2 cm；

  颗粒细胞癌多呈囊实性，病灶首要呈海绵样散布，具有排泄雌激素功用，能够导致子宫内膜增生，少伴腹腔栽培搬运。

  多为单侧，呈类圆形或分叶状，鸿沟明晰，MRI提示T1WI和T2WI呈低信号，部分病灶内可见少量T1WI高信号，增强扫描肿块表现为推迟轻度强化。OEC的MRI提示肿块实性成分信号T1WI低信号、T2WI高信号。

  少量OEC呈现与卵巢支撑-间质细胞瘤相似的区域，表现为小的、分解杰出的、中空性实性小管，或与性索相似的细胞索。OEC中CD99、CK、Inhibin-α大多呈阴性，在卵巢支撑-间质细胞瘤中多阳性。

  引荐定见：病理确诊是确诊OEC的金规范，必要时需求结合免疫组化与其他疾病相辨别。

  前期OEC的医治原则为全面分期手术，旨在精确分期辅导后续医治方法挑选，引荐采用以腹部正中垂直线为切断的开腹手术。

  Ⅰ期OEC淋巴结搬运率为2.1%，有研讨对Ⅰ期、G1/2级OEC患者进行回忆性剖析，标明Ⅰ期、G1/2级OEC患者预后杰出，辅佐化疗和分期淋巴结切除术并不能进步生存率。别的，研讨显现承受盆腔和主动脉旁淋巴结切除术的患者没有显着改进总生存率，淋巴结切除术不影响患者预后，但淋巴结切除术是影响Ⅰ期卵巢子宫内膜样癌患者DFS的独立要素。

  引荐定见：疑为Ⅰ期OEC的患者，引荐全面分期手术，辅导后续医治并预判预后。年青Ⅰ期OEC患者预后较好，有生育志愿和指征者可行FSS，但需全面评价子宫内膜，FSS术后引荐辅佐生殖技能赶快完结生育，生育后引荐行全面分期手术（引荐等级：2A类）。

  引荐定见：全面分期手术后的ⅠA/ⅠB期G1/2级OEC患者不需辅佐化疗，有随访条件的患者可调查。ⅠA/ⅠB期G3级及ⅠC期主张术后辅佐化疗（引荐等级：2A类）。

  引荐定见：ⅠC期G1级OEC患者可考虑内排泄医治或化疗后内排泄保持医治（引荐等级：2B类）。

  1. 肿瘤细胞减灭术：ⅡB期以上患者初度肿瘤细胞减灭术（PDS），力求到达R0切除，残留灶与患者预后密切相关。

  引荐定见：Ⅱ～Ⅳ期OEC患者不主张行保存生育功用的手术，Suidan评分＜3分者，引荐R0的肿瘤细胞减灭术；Suidan评分≥3分者不引荐直接PDS，肿瘤广泛累及特别累及上腹部及肠系膜根部无法满足切除或兼并心脑血管及血栓栓塞性疾病等兼并症、体能状况评分3分及以上者，主张穿刺取得安排病理学确诊后走新辅佐化疗（引荐等级：2A类）。

  引荐定见：Ⅱ～Ⅳ期OEC患者，手术后承受6个阶段辅佐化疗（紫杉醇+卡铂），NACT可用于晚期OEC患者，化疗反响杰出或疾病安稳者3～4阶段后可行间歇性减瘤术（引荐等级：2A类）。

  引荐定见：Ⅱ～Ⅳ期G1级OEC患者术后可考虑内排泄医治或化疗后内排泄保持医治（引荐等级：2B类）。

  引荐定见：新确诊的OEC患者在承受手术和铂类药物一线医治到达彻底或部分缓解后，引荐根据生物标志物的PARP抑制剂保持医治。也可根据化疗是否联合贝伐单抗，运用单一PARP抑制剂或联合贝伐单抗保持医治（引荐等级：2B类）。

  OEC确诊时多为前期，预后较好，复发OEC患者相对罕见，现在尚缺少高等级循证医学依据，医治战略参阅HGSOC。二次肿瘤细胞减灭术适用于铂灵敏复发患者，铂耐药复发患者难以从二次肿瘤细胞减灭术中获益。复发患者若初度化疗完毕时刻超越6个月，患者身体状况杰出，无腹水而且孤立的病灶能够完好切除，能够行二次肿瘤细胞减灭术，方针为无肉眼可见残留病灶。术后可行辅佐化疗联合靶向药物或激素药物进行保持医治。

  引荐定见：复发性OEC患者医治战略参照HGSOC。铂灵敏复发患者若初度化疗超越6个月，经评价孤立病灶可完好切除者可行二次肿瘤细胞减灭术，术后或没有办法承受二次肿瘤细胞减灭术的患者可挑选铂类为根底的化疗，再次到达CR/PR患者引荐保持医治，G1级患者可挑选内排泄医治。铂耐药复发患者可挑选非铂化疗及靶向医治。晚期、复发及搬运OEC患者，若为MSI-H/dMMR ，或肿瘤骤变负荷（tumormutationburden，TMB）≥10骤变/Mb，考虑免疫医治作为后线B类）。

  OEC是仅次于高等级浆液性癌的常见上皮性卵巢癌的肿瘤学类型，发病年纪显着低于HGSOC，常与子宫内膜异位症相关。临床上应警觉卵巢内异症囊肿恶变或许，诊治上应留意内膜病变的评价和医治。全面分期手术后，前期OEC多以调查为主；中、晚期OEC考虑行手术及化疗（化疗计划多为铂类+紫杉醇（TP），内排泄、靶向医治也可应用于中晚期患者。

  声明：本一致的拟定根据循证医学依据，旨在为OEC的规范化诊治供给辅导定见，但并非专一的实践攻略，不扫除其他一致、定见与主张的合理性。专家团队及成员声明，本一致制定与任何商业集体无利益冲突。

  参阅文献：我国医生协会妇产科医生分会妇科肿瘤专业委员会（学组）.卵巢子宫内膜样癌临床诊治我国专家一致.（2023年版）［J］.我国有用妇科与产科杂志，2023,39(4)：445-451.