【衡道丨文献】读文献学病理-上皮样及梭形细胞血管瘤

  该组病例研究根据结果得出，上皮样及梭形细胞血管瘤是上皮样血管瘤的一种形态亚型，明显好发于四肢。

  富于细胞的良性血管性肿瘤明确诊断最重要，因为非常有可能会误判为血管肉瘤！最初描述于骨组织的上皮样及梭形细胞血管瘤（epithelioid and spindle cell hemangioma）就是一个这样的例子。自首次报道6个病例以来，文献中基本都是个案报道。最近，哈佛大学附属布列根和妇女医院病理专家Papke等人在Am J Surg Pathol杂志报道了18例上皮样及梭形细胞血管瘤，这是迄今为止对该肿瘤的规模最大研究。为帮大家更好的了解这一病种，我们将该文要点编译介绍如下。

  该组18个病例来自研究者所在单位1999年-2021年存档及会诊，其中男女各9例，患者年龄12岁至78岁不等，年龄中位数38.5岁。肿瘤所在部位有手（7例）、脚（5例）、手臂（4例）、腿部（1例）、椎骨（1例）。9例肿瘤仅位于骨组织，5例肿瘤仅位于软组织，4例肿瘤在骨和软组织都有肿瘤。9例为多灶性病变，且所有多灶性病例的部位均为手和脚。从在身体的侧别来说，9例右侧，6例左侧，3例未特别说明侧别。

  追溯有关的资料，临床考虑的诊断有多种，具体如腱鞘囊肿、多发性骨髓瘤、腱鞘巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、内生性软骨瘤、嗜酸性肉芽肿、纤维瘤病、血管瘤、炎性肌纤维母细胞细胞肿瘤、淋巴瘤、转移性肿瘤、黏液囊肿、结节性筋膜炎、骨母细胞瘤、增生性筋膜炎、肉瘤、慢性感染。

  15例有随访数据的病例中，随访时间5个月至11.25年不等，中位时间3.5年；其中12例的随访时间大于2年。6例（包括仅位于软组织的5例）做了手术切除，5例骨肿瘤做了刮除，软组织和骨均有病变也有1例做了手术切除；肿瘤位于椎骨的1例做了椎板切除。2例多灶性病变未做手术治疗，1例随访观察，另一个做了放疗，二者在3年、3.9年时随访，均为病情稳定。

  13例主要为手术治疗且有随访数据的患者中，7例（54%）出现了原发肿瘤的复发，时间5个月至2.4年不等，中位时间6个月；其中5例（71%）为累及骨组织的肿瘤，2例为仅局限于软组织的肿瘤。该组病例中3例复发时在大致和原发灶相同的部位出现了多灶性病变。原发病变中没有哪项形态学表现可以预测复发，而复发灶与相应原发肿瘤的形态学之间似乎也无差异。

  出现复发的7个病例中，2例多灶性病变者未再进一步手术，剩余5例进一步手术，4例随访未见复发（随访时间1个月至10.4年，中位时间2.1年），1例又出现了多灶性病变，最近的随访中仍有病变存在。2例复发后未手术者，有1例用激酶抑制剂pazopanib治疗了一年，影像学检查肿瘤减小；停止该药治疗后，后续随访发现病变出现了进展。

  最近的随访中，9例无病健在，其余6例带病生存；其中5例带病生存者已随访超过2年，4例并无进展。所有病例均无远处转移。关于该组病例的临床病理特征，可参阅原文相关图表。

  该组病例中，13例为骨肿瘤者12例具有影像学报告，7例的影像学检查可复阅。具体来说，肿瘤大小0.8cm至7.2cm不等，中位数2.2cm，7例（n=12）的肿瘤突破皮质骨并有骨外受累。X线及CT表现为扩张性、溶骨性肿瘤，有时伴周边硬化表现。MRI检查，肿瘤在T2加权相为高信号，T1加权相为低信号，增强后T1加权相为弥漫性均质增强。不过，这些特征均为特异性，可见于多种肿瘤或非肿瘤，如骨髓炎。

  图1. 本例为颈椎病变MRI，呈膨胀性生长，T2及T1加权相均为均质型、主要为低信号密度肿物。本例也是本文中唯一一例发生于四肢之外的肿瘤 。

  病理学方面，该肿瘤大体描述多样，切面有褐色/棕色（6例）、红色/粉色（5例）、出血（2例）、质韧、海绵状、质实等描述。病理首诊考虑的病种也有多种情况，如毛细血管瘤、血管内皮瘤、上皮样血管内皮瘤、复合型（composite）血管内皮瘤、血管外皮瘤/球周皮细胞瘤、上皮样血管瘤、Kaposi型血管内皮瘤、梭形细胞血管瘤、血管瘤、实性动脉瘤样骨囊肿。

  组织学方面，发生于骨和软组织的上皮样及梭形细胞血管瘤均为分叶状结构。梭形细胞成分在小叶内最显著，排列呈短束状，并有显著出血；上皮样细胞则在小叶间最显著，也有些和小叶内梭形细胞混杂在一起。发生于骨的肿瘤有些外周具有反应性骨形成，对应影像学检查时周边的硬化。

  图2. 分叶状结构。（A）本例发生于骨，肿瘤小叶一般在周边浸润、穿破骨小梁；（B）本例示发生于软组织时的分叶状结构。

  图3. 梭形细胞区，主要位于肿瘤小叶内，梭形细胞呈短束状排列，并有显著的间质出血。

  图4. 上皮样细胞区，（A）在小叶间最多见，（B）也可见于小叶内，一般与梭形细胞混杂在一起。

  图5. 部分原发于骨的肿瘤会在周围有显著的反应性新生骨形成。本例为粗针穿刺活检，图中上方为肿瘤。

  所有肿瘤均可见有序血管结构，免疫组化显示更为明确。所有肿瘤未见细胞学非典型、内皮细胞多层、分割性生长。所有肿瘤均无坏死，但1例可见广泛梗死。核分裂从1个/10HPF至6个/10HPF，中位数3个/10HPF。两例发生于骨的上皮样及梭形细胞血管瘤有显著的嗜酸性粒细胞浸润。3例软组织者主要位于静脉内，有2例（骨及软组织各一例）累及肿瘤内陷入的固有血管。3例多灶性病变者，在同一解剖部位有不同时间发生的上皮样及梭形细胞血管瘤、富于细胞性上皮样血管瘤 。

  图7. 伴血管内成分的肿瘤。3例主要发生于大静脉内，图A箭头示最大肿瘤结节周边的静脉壁，位于右侧的较小结节也位于血管内。图B示局灶累及肿瘤内的血管。

  免疫组化方面，所有检测的肿瘤均为CD31和ERG阳性，CD34在大部分病例阳性，血管周细胞大部分表达SMA。所有做了检测的肿瘤均至少表达一项血管标记，可显示出有序的血管结构。

  10例做了FOS免疫组化的病例中，有5例为25%以上肿瘤细胞核强阳性表达，1例为局灶阳性表达；上皮样细胞及梭形细胞的细胞核均为阳性。FISH检测FOS，5例强阳性，1例未能检出，其他4例的细胞核信号分离占比分别是18%、41%、41%、57%，也符合FOS重排。

  16例行FOSB免疫组化检测的病例中，4例为25%以上肿瘤细胞核强阳性，1例为较为局限的着色，上皮样细胞及梭形细胞的细胞核均为阳性。3例强阳性病例中行FISH检测FOSB，1例未能检出，其余两例细胞核信号分离比例为28%、54%，符合FOSB重排。

  图8. 免疫组化，（A）CD31显示肿瘤小叶内有序的血管结构；（B）SMA显示血管周围的周皮细胞，且证实内皮细胞无多层；（C）ERG在肿瘤细胞呈强阳性，且上皮样细胞和梭形细胞都有着色；（D）部分病例FOS阳性。

  7例进行了RNA测序，4例成功获得了结果。所测基因中包括了FOSB但并不包括FOS；所有肿瘤基因融合均为阴性。免疫组化FOSB强阳性的4例并未进行RNA测序。5例进行了DNA测序，3例成功获得了结果。1例有GATA6：：FOXO1融合，该肿瘤同时也有ERG基因的局部拷贝数获得，且免疫组化FOSB阳性。其余已知致病性体细胞突变结果均为阴性。

  该组病例研究根据结果得出，上皮样及梭形细胞血管瘤是上皮样血管瘤的一种形态亚型，明显好发于四肢。与上皮样血管瘤一样，上皮样及梭形细胞血管瘤可以主要发生于软组织，这一特点在此前未见报道。最后，长期随访表明该肿瘤似乎在最初的一年或两年内生长相对迅速，此后倾向于停止生长；因此即使无法切除的病例，也可考虑观察。