【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十四）：黑色素瘤病理确诊临床实践攻略（2021版）解读

  

  【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十四）：黑色素瘤病理确诊临床实践攻略（2021版）解读

  「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理确诊的标准化、增强相关分子检测认识，进步恶黑精准确诊水平。

  黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。近些年，跟着分子靶向医治和免疫医治的展开，晚期黑色素瘤患者的预后得到了极大的改进。准确、标准的病理确诊是黑色素瘤临床医治及预后判别的重要依据。为了更好地满意临床需求，标准黑色素瘤的病理确诊，由中华医学会病理学分会及皮肤病理学组牵头，由北医三院苏静教授执笔，撰写了《黑色素瘤病理确诊临床实践攻略（2021版）》攻略，并于2021年6月宣布在《中华病理学杂志》上。本攻略以我国黑色素瘤标准化病理确诊专家一致（2017 版）为根底，结合《我国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤治疗攻略（2020版）》对病理确诊的需求、近年来国内外此范畴的研究成果及我国国情，对黑色素病理确诊中的遍及的问题进行较全面地论述。

  或许已进入真皮层，肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且没有核分裂象。

  坐落皮肤或皮下安排的显微镜下搬运灶，附近或坐落皮肤黑色素瘤原发灶深部，与原发瘤不相连

  与皮肤黑色素瘤原发灶间隔不超越2cm的肉眼可见的皮肤和（或）皮下搬运灶。

  坐落皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和（或）皮下安排中，且与原发瘤间隔超越2cm的临床显性搬运灶。

  外科医生进行皮肤黑色素瘤切除术时，所丈量的肿瘤距切缘的间隔，而非肿瘤离体中性甲醛溶液固定后丈量的间隔，因为固定会引起标本的舒展，使得丈量数值小于实践数值。

  年纪、皮损部位、临床病史（是否处于妊娠期等）、皮损发展及大体外观（术前大体相片、皮肤镜相片等）

  A.起于先天性痣的恶黑 B. 典型皮肤恶黑 C.小黑色素瘤（3mm) D.原位恶黑E.前期滋润性恶黑 F.坐落原位恶黑内的结节性恶黑

  手术医生应供给病灶巨细和特色（溃疡/结节/色斑）等临床信息及安排标本类型，并做好切缘符号

  调查并描绘：肿瘤的巨细、形状和色泽；外表有无溃疡；周围有无卫星搬运灶，卫星搬运灶的数量、巨细及其与主瘤结节间隔

  安排学查看：可疑病变行免疫安排化学可明显进步阳性检出率S-100蛋白、SOX10、HMB45、Melan A等

  安排学上以基底层异型黑色素细胞斑点样或团巢状增生为特色，肿瘤细胞呈梭形或上皮样。

  安排学上以异型黑色素细胞斑点样增生为特色。隶属器劳累是其常见的安排学特色。

  安排学上表现为真皮内巢状、结节状或弥漫性异型黑色素细胞增生，核分裂活性高。

  确诊难点：前期水平生长期的肢端斑点型黑色素瘤与肢端痣的辨别确诊（临床信息、安排学、免疫组化、分子检测等）

  其他恶性肿瘤，如低分解癌、肉瘤、淋巴瘤等（SOX10、S-100蛋白、HMB45、Melan A等）

  黏膜黑色素细胞痣（准则与皮肤黑色素瘤与皮肤黑色素细胞痣的辨别准则类似，一起也有必要亲近联络临床）

  最常见的累及部位为大拇指/趾甲下，成年人或老年人呈现的单个指/趾纵形黑甲，需高度警觉

  哈钦森征（Hutchinson’s sign）：甲黑色素瘤延展至甲周安排（近端甲皱襞，甲下皮，指/趾腹或侧缘甲皱襞），为恶性征像

  安排学亚型：主要为肢端斑点型，此外也有浅表播散型、结节型、结缔安排增生型和化生型等

  病理陈述主张内容：（1）肿瘤巨细；（2）肿瘤切当方位和周围侵略状况；（3）细胞类型；（4）切缘状况；（5）核分裂计数；（6）微血管密度；（7）肿瘤滋润巨噬细胞

  有条件时可行预后相关分子检测：3号染色体单体和8号染色体长臂扩增；基因表达谱；BAP1、EIF1AX和SF3B1基因的骤变

  形态学特别的谱系：Spitz痣、非典型Spitz肿瘤、Spitz黑色素瘤

  由大的上皮样和（或）梭形细胞组成，并具有特别的安排学结构（如可见到Kamino小体等）

  因为特别的临床表现、安排病理学特色和基因改动而引起确诊上的混杂，是黑色素细胞肿瘤病理确诊的难点

  安排学特征仍然是良恶性辨别确诊的主要是依据，一起一定要进行亲近的临床病理联络，必要时辅佐分子检测

  与Spitz黑色素瘤的辨别，但有时两者的辨别非常困难，即便归纳安排病理学和分子检测也很难给出清晰的定论，对这种的病例可在病理陈述中进行补白，并与临床医生评论以期给出恰当的处理计划

  不同类型的黑色素瘤安排病理学确诊需依据各体系最新版WHO肿瘤分类中相关内容

  Breslow厚度（Breslowthickness）：皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的根本目标。以mm为单位计数，作镜下丈量，准确到0.1mm。

  溃疡构成（ulceration）：排除了外伤史或手术等要素后，显微镜下肿瘤外表表皮全层缺如，一起伴有炎症反响（如纤维素堆积和中性粒细胞渗出等）。黑色素瘤T分期的重要批改目标。

  Clark水平分级（Clarklevels）：皮肤黑色素瘤的滋润深度所到达的安排层次

  肿瘤滋润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）：在肿瘤细胞之间滋润、损坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括环绕肿瘤周边的淋巴细胞。

  - 淋巴细胞有必要散布于肿瘤内部和（或）直接与肿瘤细胞触摸，假如仅是坐落肿瘤外围的周边或许坐落肿瘤内的间质中，都不能核算在内。

  AJCC引荐的三级分法：（1）缺如（absent）；（2）有但不活泼（non-brisk）；（3）活泼（brisk）

  淋巴管血管侵略（lymphovascular invasion）：黑色素瘤细胞团呈现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团外表被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓构成。

  亲神经性（neurotropism）：黑色素瘤细胞产生肿瘤主体之外的神经周围侵略和/或神经内侵略。

  消化道（食道、小肠和大肠）：暂无pTNM分期，依据咱们国家的黑色素瘤临床治疗攻略，主张描绘肿瘤滋润消化道层面

  病灶较小、不典型的病例、甲床黑线的活检病例：不主张行术中冷冻切片病理查看确认病变性质，仍主张术前活检清晰性质

  病灶较大、具有典型的黑色素瘤临床特征：可考虑术中冷冻切片清晰性质，以完结一期彻底治愈手术彻底治愈性手术

  术中判别切缘状况：不主张（彻底治愈性手术切缘的间隔由Breslow厚度决议）

  四色经典探针（CCND1、RREB1、MYB和6号染色体着丝粒）和双色弥补探针（MYC和CDKN2A）

  检测习惯证：（1）临床Ⅲ期（含）以上肿瘤；（2）关于可切除的Ⅰ、Ⅱ期病变，结合我国CSCO黑色素瘤治疗攻略（2020版）的主张，亦可进行检测

  检测办法：免疫安排化学（VE1）、Sanger测序、即时荧光PCR、高通量测序等

  肢端型和黏膜型黑色素瘤多见（我国人群黑色素瘤C-KIT骤变率约10.8%）

  中华医学会病理学分会,中华医学会病理学分会皮肤病理学组. 黑色素瘤病理确诊临床实践攻略（2021版）.中华病理学杂志.2021, 50(6):572-582