读文献学病理-某些表浅却不“浅薄”的间叶性肿瘤（四）

  安排形状学辨别还要考虑到良性及恶性的外周神经鞘肿瘤、特别上皮样亚型，由于这些肿瘤均可充满阳性表达S100。

  上皮样纤维安排细胞瘤开始报导于1989年，其时估测为经典良性纤维安排细胞瘤（真皮纤维瘤）的上皮样亚型。不过，最新研讨标明约90%的病例有ALK基因重排或蛋白过表达，这支撑将其归为独自病种。软安排的骨化性纤维黏液性肿瘤是一种稀有的软安排良性肿瘤，有低度复发危险、低度恶性潜能，其细胞来历还并不彻底清晰。本期编译文章介绍这两种肿瘤。

  上皮样纤维安排细胞瘤（epithelioid fibrous histiocytoma，EFH）是一种稀有的真皮良性肿瘤。该肿瘤一般发生于年轻人至中年人，女人稍多。临床上，该肿瘤体现为单发的穹顶状结节，广基至息肉状均可；部位最常见于下肢，其次为上肢、头颈部和躯干。该肿瘤为肉色至红棕色，这是由于血供添加所形成的，也因此而导致临床辨别确诊常考虑到血管瘤。

  虽然该肿瘤的细胞谱系还没有一致，但有人提出伴纤维母细胞分解和安排细胞分解的真皮血管单位细胞（dermal vascular unit cells）是该肿瘤的来历。

  上皮样纤维安排细胞瘤安排形状特征多样，但经典体现为真皮浅层境地清楚的增生，构成表皮伴领口状的外生性结节。该肿瘤稀有累及皮下安排。大部分病变为形状均一的卵圆形至六角形上皮样细胞构成，胞质丰厚、嗜酸性；细胞核一般为圆形、空泡状，有小的嗜酸性核仁。常见双核，核分裂少。稀有状况下有细胞形状混合的报导，如胞质淡染至通明、细胞核为多核等。最近还有首要为梭形体现的病例报导。在两项独立研讨中，不同形状学体现（首要为上皮样、首要为梭形、混合型）的上皮样纤维安排细胞瘤并未发现细胞形状与交融配体之间有相关性。上皮样纤维安排细胞瘤的瘤细胞之间有纤细的胶原束分隔，且跟着时刻的添加，胶原会逐步变得硬化。间质也可有明显血管成分，包含扩张的血管；散在炎症细胞滋润，特别病变周边。

  大部分上皮样纤维安排细胞瘤的确诊关键在于确认病变细胞充满阳性表达ALK，这对应ALK蛋白的过表达。虽然ALK的上色形式纷歧，但胞质颗粒状强阳性上色是该肿瘤的典型特征，有时伴细胞核的弱阳性。文献中还有一例ALK-ETV6交融而免疫组化确确实实为细胞核上色的报导。

  其他特异性差的免疫组化符号有：半数以上病例表达FXIIIA、EMA；大部分病例会有CD68至少局灶的上色。

  （A）肿瘤坐落真皮浅层，可见不完整的领口状表皮；（B）瘤细胞小而上皮样，细胞核空泡状，有小核仁；（C）该图示梭形体现更为明显的细胞，间质为纤维性；（D）免疫组化ALK（克隆号D5F3），瘤细胞呈充满阳性。

  约90%的上皮样纤维安排细胞瘤病例存在ALK基因重排。现在已确认了几种交融配体、触及多种生物学进程。最常见的交融方法为ALK-SQSTM1，其次为ALK-VCL；其他稀有交融配体还有DCTN1、ETV6、PPFIBP1、SPECC1L、PRKAR1A、CLTC等。上皮样纤维安排细胞瘤中的ALK-SQSTM1的交融与大部分非神经源性颗粒细胞瘤中的交融相同。SQSTM1基因编码的蛋白有助于细胞分解；VCL基因编码的蛋白则对细胞间黏附、细胞与周围基质黏附有重要意义。

  文献中有过一例免疫组化ALK过表达、但未见ALK基因交融的上皮样纤维安排细胞瘤病例。该例中校准的ALK RNA测序数据与交融阳性病例的数据份额近似，标明并不能扫除其ALK过表达是其他机制形成的。

  首要应辨别皮肤的上皮样肿瘤，其关键在于识别出相应病种的形状学头绪及免疫组化特色。不表达黑素细胞符号（如S100、SOX10、Melan-A），可扫除黑素细胞肿瘤（melanocytic neoplasms，如Spitz痣、黑色素瘤）。另一重要的辨别确诊是上皮样肉瘤，由于这两种病变均发生于年轻人肢端、细胞形状有必定堆叠，且均可表达EMA。不过，上皮样肉瘤一般倾向于侵及真皮深部和皮下安排，形状学有必定非典型特征及坏死。上皮样肉瘤免疫组化方面SMARCB1（INI1）细胞核表达缺失。

  上皮样血管瘤样结节也有必定或许会相似上皮样纤维安排细胞瘤，如表皮有领口状特征、扩张的血管结构、细胞形状为上皮样，但该肿瘤一般有明显血管特征，且免疫组化表达血管符号（如CD34、CD31、ERG）可做出证明。上皮样纤维安排细胞瘤和一般的真皮纤维瘤/良性纤维安排细胞瘤的辨别一般相对简单，由于后者多为梭形及星型细胞构成，周围有明显的胶原堕入，表皮无领口状特征。此外，真皮纤维瘤与PKC基因的交融有关，并无ALK基因的交融或ALK蛋白的过表达。

  软安排的骨化性纤维黏液性肿瘤（ossifying fibromyxoid tumor，OFMT）是1989年初次命名和报导的，是一种稀有的软安排良性肿瘤，有低度复发危险、低度恶性潜能。其细胞来历还并不彻底清晰，软骨来历、神经来历、肌上皮来历都有人提出过。

  该肿瘤首要见于成人，但年轻者、低至9岁者均有过报导。男性多于女人。部位方面，该肿瘤好发于四肢的深部皮下安排，稀有状况下发生于躯干或头颈部，有时与下方筋膜、肌肉或肌腱相连。

  一般来说，该肿瘤临床行为慵懒，首要体现为肿物所形成的症状。印象学常在肿瘤内查见散在、线性或壳状密度，契合老练骨安排。手术切除是首要医治计划，包含安排形状温文或非典型者均是如此。

  大体上，该肿瘤一般境地清楚，周围有厚厚的纤维包膜。安排学方面，约80%的病例在纤维包膜或假包膜内、包膜下可见板层骨构成的不完整的壳；有时可见不规则的针状骨安排穿入细胞间的基质，稀有状况下可见骨髓成分。瘤细胞为小而均一、形状温文的细胞构成，胞质嗜酸性或空泡状，胞质分界不清，摆放呈束状至巢状。细胞簇周围一般有纤维黏液基质。稀有状况下可见很多骨样基质。细胞核圆形，染色质空泡状，核仁小而不明显，一般居中。核分裂活性低，小于2个/50HPF。稀有形状学特征还有：在真皮深部滋润周围的皮肤隶属器，微囊性改动，软骨分解。

  虽然该肿瘤一般生物学行为慵懒，但局灶复发和远处搬运的病例也有过报导。此前的报导标明，细胞核为高等级或细胞密度高、核分裂活性高（2个/50HPF）者应视为恶性骨化性纤维黏液性肿瘤，无上述特征者可视为惯例的骨化性纤维黏液性肿瘤。不过，必需要分外留意的是，呈现搬运的稀有病例中其形状也是典型骨化性纤维黏液性肿瘤。

  大部分病例均表达S100，但其强度和散布纷歧。其他常见阳性符号还有desmin、GFAP。必需要分外留意的是，比较恶性病例来说，典型病例更常见S100和desmin阳性。稀有状况下，还曾报导过EMA、CK、CD56、MUC4、EAAT4、NFP弱阳性上色。重要的是，约70%的病例会有INI-1表达缺失，但为不彻底、镶嵌状；稀有状况下会有SOX10的表达。

  （A）肿瘤坐落体现皮下安排，周围有一圈不完整的板层骨；（B）瘤细胞形状相对均一，为小的上皮样细胞，局灶胞质有通明体现，部分区域为纤维性间质；（C）偶见核分裂；免疫组化S100在该肿瘤多为份额纷歧的阳性（D）。

  适当一部分骨化性纤维黏液性肿瘤病例会有PHF1基因的重排，但这一成果更常见于典型病例。PHF1基因的最常见交融配体为EP400；也有MEAF6、EPC1、JAZF1交融的报导。还有两个基因重排首要见于不表达S100的病例中，即ZC3H7B-BCOR和MEAF6-PHF1。最近也有PHF1-TFE3交融、且免疫组化表达TFE3的病例报导。无PHF1基因重排肿瘤的临床行为有关数据有限，但或许更具侵袭性。

  该肿瘤首要应辨别肌上皮肿瘤，由于它们在安排形状和免疫组化方面有许多堆叠。二者均常见体现为上皮样细胞呈条索状、巢状的界清增生，都可有软骨黏液样布景，且均可表达S100。与骨化性纤维黏液性肿瘤相反，肌上皮肿瘤一般并无纤维性/骨性包膜，且可有明显的导管分解，S100为充满阳性。此外，肌上皮肿瘤常见的重排为EWSR1。

  安排形状学辨别还要考虑到良性及恶性的外周神经鞘肿瘤、特别上皮样亚型，由于这些肿瘤均可充满阳性表达S100。这种状况下，周围查见良性骨安排构成的壳、不表达SOX10、局灶表达desmin，都更契合骨化性纤维黏液性肿瘤。安排形状学不典型者，分子检测有助于辨别。