媚丽：保险【被拒赔】的原因有哪些？

  我上一篇文章：《媚丽：投保被拒 并不可怕，理赔被拒 才更绝望》，先介绍了保险理赔在法律、监管、信息化和内部竞争之下的标准化流程——如果理赔都能按这些标准执行，几乎不会有什么纠纷和“意外”，一切都很和谐。

  保险公司类似“银行”，收保费，拿着没有出险的人的保费，赔给出风险的人——以我十几年金融行业的经验，保险永远都不可能比银行更不“靠谱”，是的，更不。

  今天我们来看看保险理赔过程中最常见的、最多的“非标”，也能说是“坑”——如同现在健康的人很少，“非标”和意外是理赔的常态，但这不符合我们对美好生活的向往和认知，所以经常难以接受。

  再啰嗦一句：保险理赔的“坑”，有时候并不是保险公司单方面造成的，我们不会相信保险公司，但同时也要面对自己人性中的“意外”和侥幸。

  通常易发生理赔纠纷的险种是：医疗险、重疾险和意外险，所以后面，我都是以这三类险种来介绍。

  保险理赔的参与方会有：保险公司及其理赔部门和工作人员、出险当事人及其家人、出险当事人所在的公司及其HR/财务行政、医院及其医生护士、医保局和他的下属机构、保险代理人（把保险卖给你的那个人）、保险经纪公司及其经纪人、政府监管和司法部门、律所及其律师、快递公司及其快递员等……

  为什么把保险代理人单拎出来？因为保险代理人从法律身份上是独立于保险公司的第三方个人。

  上述这些政府部门、单位、公司法人、自然人等，在任何一个环节出了问题，都可能会影响你的理赔。

  上述这些角色，除了当事人自己和家人，其他任何人都不会把你的事真正当做自己的事。

  如果你能遇到一个专业靠谱、责任心强、有职业道德洁癖、有共情能力的保险代理人或者经纪人，恭喜你，你的理赔之路会顺畅很多——但并不能够确保理赔就100%一定会成功。

  保险被拒赔的原因，我在不少的文章和视频里面都介绍过，通常是3种情况，没做好如实告知、不在保障范围中、未达到理赔条件：

  自己在网上买保险，不知道要做健康告知，除非你的身体条件真的异常健康——优质标准体，不然后面绝大多数会有理赔风险。

  知道要告知，但忘记或者遗漏了一些健康情况，比如腿上长了个小息肉，在门诊做了个小手术；比如说某一次体检尿酸升高、低血压或心率不齐等。

  这些小问题在投保时告知的话，大概率都能通过核保，跟后面发生的疾病大概率也不会有直接的关联。

  知道要告知，但不知道如何告知、告知到什么程度。常见的还是自己在网上投保；你的代理人或经纪人不专业，没有给你提供建议。

  比如医保卡曾经借给别人用过；比如多年前意外受伤做过手术；比如剖腹产生育过程中发生的并发症。

  上面3种情况能够理解为《保险法》第十六条中【因重大过失未履行如实告知义务】。

  比如有家族遗传类疾病、高血压、乳腺结节等，但因没有去医院正式治疗，出于侥幸心理，没有如实告知。

  比如投保后，职业变了，投保时是做销售的，5年后改做运输司机了，由低风险职业变成了高风险职业，但没有及时通知保险公司。

  所有的险种，保公司都设有免赔的责任，并且都写在【产品条款】里面，最常见的比如自杀、犯罪、遗传性疾病、酒驾、整形美容、中医养生、高危职业或运动等。

  出现这样的一种情况，最常见的是重疾险。市面上绝大多数的重疾险包括100多种重大疾病，还有轻症和中症。几乎涵盖了当前医学已知的99%以上的疾病。

  ①百万医疗险和重疾险规定，要在二级及以上公立医院并且是专科医生的诊断和治疗才有效，如果急诊恰好去的是离家最近的二级以下公立医院，保险公司就可能不认。

  ②重疾险中的恶性肿瘤的理赔条件是：病灶经【组织病理学检查】结果明确诊断。

  比如在现有的医疗技术达不到，或者是病人所在地区的医疗资源有限，很难或者没有条件做组织病理学检查，但不做病理学检查，就不满足恶性肿瘤的理赔条件。

  可以做组织病理学检查，但病人的身体条件已经不能承受，再进行活检，只会加速死亡、增加痛苦。

  上面这些拒赔的情况，我们该如何应对？有哪些弥补和解决的办法？有没有可能改变拒赔的结果呢？